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頸部痛に対する胸椎マニピュレーション

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目的

どのような頸部痛患者に胸椎マニュプレーションが有効かを予測する
クリニカルプレディクションルールです.

ルール
  1. 症状が30日以内
  2. 肩より遠位に症状がない
  3. 症状増悪の増悪がない
  4. Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire-Physical Activity subscale
    (FABQ-PA)スコアが12点以下
  5. 上部胸椎(T3‐T5)の後湾が減少
  6. 頸椎伸展可動域が30°以下

感度・特異度・陽性尤度比・成功確率
陽性数感度特異度陽性尤度比成功確率
1つ1.00 (0.95–1.00)0.17 (0.11–0.24)1.2 (1.06–1.2)58 (55–62)
2つ0.93 (0.84–0.97)0.56 (0.46–0.61)2.09 (1.54–2.49)71 (63–78)
3つ0.76 (0.67–0.82)0.86 (0.75–0.93)5.49 (2.72–12.0)86 (74–94)
4つ0.33 (0.26–0.35)0.97 (0.89–1.00)12 (2.28–70.8)93 (66–99)
5つ0.12 (0.04–0.25)1.0 (0.94–1.00)∞100 (39–100)
全て0.05 (0.00–0.17)1.0 (0.97–1.00)∞100 (20–100)
筆者の解釈

Cleland et al.2007 の論文によればCPRで3つ当てはまれば陽性尤度比5.5(CI=2.7-12)、成功確率は86%、4つ当てはまれば陽性尤度比12(CI=2.3-70.8)、成功確率は93%となっています.

治療内容は胸椎マニュプレーションを3回実施して、成功の定義はGlobal Rating of Change Score (GROC)が5以上としています.GROCとは患者の主観的アウトカムで－7から－1、0、＋1から＋7の15段階で形成されています.プラスになるほど症状が改善し、マイナスになると症状が悪化となる、患者主観のアウトカムです.

注意点としては

  • 研究デザインはderivation study(モデル作成段階)なので内的妥当性が不十分
  • マニュプレーションなので治療スキルが必要
  • 短期的なアウトカムしか反映していない(フォローアップ期間がない)
  • 4つ当てはまっても陽性尤度比が2.3～70.8とばらつきがある

Cleland et al. 2010の論文はValidation study(モデル検証段階)であり
患者：頸部痛患者
介入：Manipulation ＋ Exercise群
コントロール：Exercise-only 群
介入回数：両群ともに合計5回の理学療法を実施(最初の週は1週に2回、残りは1週に1回で合計5回)
アウトカム：Neck Disability Index(NDI)、Numeric Pain Rating Scale (NPRS)
研究デザイン：多施設無作為臨床試験(Multi-Center Randomized Clinical Trial)
フォローアップ：1週、4週、6カ月

結果：NDIは1週、4週、6カ月でManipulation ＋ Exercise 群が優位に改善、NPRSは1週でManipulation ＋ Exercise 群が優位に改善となっています.

注意点としては

Neck Disability Index(NDI)のMinimal Clinically Important Difference(MCID)が10～19%と言われていますが両群間ともにベースラインと比較すると下記の表を見ると分かりますが

グループベースライン
(95% CI)		1週
(95% CI)		4週
(95% CI)		6カ月
(95% CI)
Manipulation ＋ exercise29.5
(27.7- 31.3)		14.8
(13.1-16.5)		10.1
(8.6-11.5)		7.1
(5.4-8.7)
Manipulation(CPR陽性)28.0
(25.5-30.5)		12.5
(10.2-14.9)		8.2
(6.2-10.2)		6.3
(4.1-8.5)
Manipulation(CPR陰性)31.0
(28.4-33.7)		17.0
(14.5-19.4)		11.9
(9.8-14.0)		7.9
(5.4-10.3)
Exercise only28.6
(26.7-30.4)		18.4
(16.7-20.1)		13.5
(12.0-15.0)		11.7
(10.0-13.4)
Exercise(CPR陽性)27.7
(25.2- 30.1)		18.2
(15.9-20.5)		13.6
(11.5-15.7)		11.8
(9.8-14.1)
Exercise(CPR陰性)29.4
(26.8-32.1)		18.6
(16.1-21.1)		13.4
(11.3-15.6)		11.6
(9.1-14.1)
Cleland et al. 2010より筆者作成

両群間ともにベースラインと比較するとMCIDは満たしていますが、
Manipulation ＋ exercise群とExercise only群で比較するとMCIDは満たしていないため
有意差はありますが、臨床的優位性は不明確となっています.

引用文献
  • Cleland JA, Childs JD, Fritz JM, et al. Development of a clinical prediction rule for guiding treatment of a subgroup of patients with neck pain: use of thoracic spine manipulation, exercise, and patient education. Physical Therapy. 2007
  • Cleland et al. Examination of a Clinical Prediction Rule to Identify Patients With Neck Pain Likely to Benefit From Thoracic Spine Thrust Manipulation and a General Cervical Range of Motion Exercise: Multi-Center Randomized Clinical Trial. Physical Therapy. 2010

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